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가입신청
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신청인 기본정보
성명
(필수)
영문
(필수)
주민번호
(필수)
이메일
(필수)
근무처
(필수)
휴대전화
(필수)
주소
(필수)
유선전화
(필수)
※ 자녀분 유학생 보험 가입 시 하단에 추가 입력해 주세요.(신청인과 피보험자가 다를 경우)
계약관련사항
방문국가
방문학교
보험 시작일
월
January
February
March
April
May
June
July
August
September
October
November
December
일
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
년도
2024
2025
보험 종료일
월
January
February
March
April
May
June
July
August
September
October
November
December
일
1
2
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4
5
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25
26
27
28
29
30
31
년도
2024
2025
2026
가입플랜
M-10(10만불)
M-5(5만불)
M-3(3만불)
M-2(2만불)
보험료 납부
납입방법
가상계좌
신용카드
무통장 입금 시 개인별 가상계좌를 발급해 드립니다.(전화요망)
카드번호
카드사
카드유효기간
예) 12월 / 19년
할부여부
일시불
할부
할부기간
2월
3월
6월
12월
피보험자 인적사항
(해당사항만 기재하여 주세요)
인원 수
선택
1명
2명
3명
4명
5명
1. 성명
1. 영문이름
1. 주민번호
1. 신청인과의 관계
1. 현재, 과거의 질병유무
있다
없다
1. 병명
2. 성명
2. 영문이름
2. 주민번호
2. 신청인과의 관계
2. 현재, 과거의 질병유무
있다
없다
2. 병명
3. 성명
3. 영문이름
3. 주민번호
3. 신청인과의 관계
3. 현재, 과거의 질병유무
있다
없다
3. 병명
4. 성명
4. 영문이름
4. 주민번호
4. 신청인과의 관계
4. 현재, 과거의 질병유무
있다
없다
4. 병명
5. 성명
5. 영문이름
5. 주민번호
5. 신청인과의 관계
5. 현재, 과거의 질병유무
있다
없다
5. 병명
※ 동반가족 신청 시 성명, 여권상 영문이름, 주민번호등을 정확히 기재해 주세요.
※ 동반자 5인 이상 추가 시 아래 요청사항에 기재해 주세요.
요청사항
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